煙 台 新(xīn) 安(ān) 男 科(kē) 醫(yī) 院 公(gōng) 用(yòng) 箋

煙新(xīn)便〔2020〕07号

關于規範門診醫(yī)療文(wén)書檔案管理(lǐ)的通知

院屬各部門、各科(kē)室：

為(wèi)強化門診醫(yī)療文(wén)書檔案管理(lǐ)，特規定如下：

    1、門診醫(yī)療文(wén)書日清日結

門診産(chǎn)生的各類治療處置知情同意書、手術知情同意書+手術記錄、輸液卡、治療處置通知單、手術通知單、檢查申請單、檢驗申請單等門診醫(yī)療文(wén)書采取日清日結制，即當日下班前整理(lǐ)裝(zhuāng)訂當日科(kē)室發生的各類醫(yī)療文(wén)書（收費憑證附後），加裝(zhuāng)封面，封面必須包含四項要素：科(kē)室、類别、日期、裝(zhuāng)訂人（封面樣本見附件），基本參照我院藥房的做法。輸液、特殊治療等項目，應要求患者在治療結束後簽字确認。

裝(zhuāng)訂成冊的門診醫(yī)療文(wén)書由科(kē)室按日期順序定位保管。受空間制約不具(jù)備保管條件者，可(kě)聯系醫(yī)務(wù)部存入病案室。

    以上門診醫(yī)療文(wén)書按照《山(shān)東省病曆書寫規範（2010版）》要求規範書寫，列入病曆質(zhì)控範疇。

本項工(gōng)作(zuò)由醫(yī)務(wù)部指導，科(kē)室負責人安(ān)排人員執行，要形成工(gōng)作(zuò)常規，堅持執行。

2、門診病曆由患者保存

我院不具(jù)備保存門診病曆的條件，門診病曆應交由患者本人保管。請門診醫(yī)師按照病曆書寫規範認真書寫，避免醫(yī)療糾紛。一旦發生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)部進行事實調查時，門診病曆由患者提供，我院保存的醫(yī)療文(wén)書由責任科(kē)室提供。

3、規範門診日志(zhì)等登記類醫(yī)療文(wén)書管理(lǐ)

門診日志(zhì)、傳染病登記本等登記類醫(yī)療文(wén)書由科(kē)室按年度連續編碼存放在科(kē)室，以便查閱；封面編碼由使用(yòng)人執行，編碼規則：科(kē)室+年度+序号，如泌尿外科(kē)一診室2020年度第1本；登記本再次印制時，封面上應印刷上述信息。受空間制約不具(jù)備保管條件者，也可(kě)聯系醫(yī)務(wù)部存入病案室。

    本通知自發布之日起執行。違反者，按照違反核心工(gōng)作(zuò)制度和績效考核辦(bàn)法處理(lǐ)。

                                2020年6月30日

附件：門診醫(yī)療文(wén)書裝(zhuāng)訂封面樣本

例1：                                 例2：                  

科(kē)室：泌尿外科(kē)一診室                  科(kē)室：檢驗科(kē)            

類别：特殊治療同意書                  類别：檢驗申請單        

日期：2020年1月1日                         日期：2020年1月1日   

裝(zhuāng)訂人：王一                            裝(zhuāng)訂人：李一